Взыскание 1,5 млн ₽ со страховой компании за отказ в выплате при установлении инвалидности

Дело № 2-301/2025 (2-3610/2024)

УИД: №

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

20 февраля 2025 года г. Пермь

Кировский районный суд г.Перми в составе:

председательствующего судьи Каменской И.В.,

при секретаре судебного заседания Шаньшеровой А.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Баландиной О.А. к Обществу с ограниченной ответственностью «Ренессанс Жизнь» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, штрафа,

У С Т А Н О В И Л:

Баландина О.А. обратилась в суд с иском к ООО «Ренессанс Жизнь» о взыскании страховой выплаты в размере 1500000 руб., компенсации морального вреда в размере 10000 руб., штрафа.

В обоснование иска указано, что 29.12.2021 Баландина О.А. заключила с ООО «ВСК-Линия Жизни» договор страхования жизни и здоровья. Страховую премию в размере 220000 руб. выплатила страховщику в полном объеме. Срок действия договора страхования составляет с 00-00 часов 30.12.2021 по 24-00 часов 29.12.2023. В соответствии с условиями страхования установление инвалидности ....... группы является страховым случаем, при наступлении которого истцу ответчиком должно было быть выплачено 75% страховой суммы. Страховая сумма составляет 2000000 руб. Следовательно, сумма страхового возмещения составляет 1500000 руб. (2000000*75%). В мае 2023 года у истца появились ......., в октябре того же года боли усилились, Баландина О.А. была направлена ........ 22.12.2023 ....... выявила ........ Поставлен диагноз ....... 27.12.2023 Баланидна О.А. была направлена на консультацию в ........ В соответствии с имеющимися документами у истца лечебными учреждениями в декабре 2023 года констатирован ........ В связи с наличием указанного заболевания 06.06.2024 истцу установлена ....... группа инвалидности. 09.08.2024 истец направила ответчику заявление о проведении страховой выплаты с приложением всех необходимых документов. Ранее данное заявление было направлено ответчику по электронной почте 08.08.2024. До настоящего времени ответ на заявление истцу не направлен. Однако, в ходе общения со страховой компанией истцу стало известно, что в проведение страховой выплаты ей будет отказано, поскольку инвалидность установлена позже срока действия договора страхования. Между тем, на назначение проведения экспертизы истец повлиять не могла, кроме того, до проведения экспертизы истец находилась на стационарном и амбулаторном лечении. В соответствии с Правилами страхования ООО «ВСК-Линия Жизни» наступившее событие признается страховым случаем при условии, что оно подтверждено соответствующими документами. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Само по себе установление инвалидности не обладает признаками вероятности и случайности, так как напрямую привязано к заболеванию застрахованного лица, которое, как раз, и обладает данными признаками. Таким образом, страховой случай истца имеет более сложный состав, и включает в себя не только причиненный вред, но и дополнительное обстоятельство - выдачу застрахованному лицу справки медико-социальной экспертизы, тем самым предусматривается, что страховой случай наступает не в момент причинения вреда, а в момент, когда будет осуществлено дополнительное договорное обстоятельство - выдача соответствующей справки медико-социальной экспертизы. При этом застрахованное лицо не вправе самостоятельно устанавливать дату проведения такой экспертизы, поскольку данное обстоятельство входит в компетенцию указанного экспертного учреждения, от воли застрахованного лица не зависит, напрямую связано с проведением лечения застрахованного лица и течением его заболевания. Заболевание истца, повлекшее установление инвалидности ....... группы, выявлено 22.12.2023-27.12.2023, то есть в пределах срока действия договора страхования, что не отрицает страховщик. Учитывая, что такое дополнительное обязательство как выдача справки медико-социальной экспертизы может осуществляться после окончания срока действия договора страхования, в то время как вред причинен в период действия договора страхования, ссылка ответчика на истечение срока для наступления страхового случая по независящим от истца причинам является неправомерной, поскольку данное обстоятельство противоречит ст. 934 ГК РФ и может повлечь лишение права застрахованного лица на получение страховой выплаты и получение судебной защиты в результате нарушенных прав и законных интересов застрахованного лица. Фактически дата назначения медико-социальной экспертизы никак не зависела от истца и на установление инвалидности не влияет, поскольку заболевание диагностировано в период действия договора, пропуск установленного договором страхования срока для признания случая страховым является незначительным и допущен не по вине истца и не мог им контролироваться. Более того, в этот момент времени истец находилась на стационарном и амбулаторном лечении. В связи с этим получение подтверждающих документов после истечения срока диагностирования заболевания не может служить основанием для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по заболеванию, ставшему основанием для установления истцу инвалидности ....... группы, а также учитывая его существование вне зависимости от его документального оформления. Иных оснований для отказа в осуществлении истцу страховой выплаты не имеется. Поскольку на спорные правоотношения распространяется Закон о защите прав потребителей, при решении вопроса о компенсации морального вреда достаточным условием является установление факта нарушения прав потребителя. Баландина О.А. оценивает свои нравственные страдания в сумме 10000 руб. Также с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 50% от суммы присужденной судом.

Протокольным определением суда от 19 декабря 2024 года произведена замена ответчика ООО «ВСК-Линия Жизни» на ООО «Ренессанс Жизнь».

Истец в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом.

Представитель истца в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом. Ранее в судебном заседании на удовлетворении требований настаивала на основании доводов изложенных в иске.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, представил возражения на иск. Исковые требования считает необоснованными и неподлежащими удовлетворению. Указывает, что договор страхования жизни, заключен путем акцепта страхователем Баландиной О.А. полиса-оферты страхования жизни «Ваша Гарантия 2» № от 29.12.2021. Договор заключен на основании правил страхования жизни № от 26.01.2021 ООО «ВСК-Линия Жизни». Баландина О.А. является страхователем и застрахованными лицом по договору. Срок страхования по договору установлен с 00-00 часов 30.12.2021 по 24-00 часов 29.12.2023. Договором страхования установлены следующие риски: смерть застрахованного, установление застрахованному 1 группы инвалидности, установление застрахованному 2 группы инвалидности, временная утрата общей трудоспособности застрахованного в результате несчастного случая. Согласно представленной копии справки № впервые Баландиной А.О. 06.06.2024 установлена инвалидность 2 группы. Причина инвалидности общее заболевание. В соответствии с п. 4.1 Правил: страховыми рисками являются предполагаемые события, на случай наступления которых осуществляется страхование (за исключением наступивших при обстоятельствах, перечисленных в п. 5 Правил) имевшие место в период действия договора. Инвалидность установлена 06.06.2024, то есть после окончания срока действия договора. Требования истца о взыскании штрафа, компенсации морального вреда ошибочно, так как общество не нарушало права и законные интересы истца. В случае удовлетворения дополнительных требований истца просит применить положения ст. 333 ГК РФ. В соответствии с договором № от 15.08.2024 о передаче страхового портфеля, а также на основании акта приема-передачи страхового портфеля от 01.10.2024 ООО «ВСК-Линия Жизни» передала права и обязанности ООО «СК «Ренессанс Жизнь».

Суд, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

Согласно ст.ст. 9, 10 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права. Не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

В силу п. 1 ст. 927 Гражданского кодекса РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином и юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Отношения по добровольному личному страхованию граждан регулируются нормами главы 48 "Страхование" Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей) в части, не урегулированной специальными законами, когда страхование осуществляется исключительно для личных, семейных, домашних, бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Из материалов дела следует, что 29.12.2021 между ООО «ВСК - Линия Жизни» (страховщик) и Баландиной О.А. (страхователь, застрахованное лицо) заключен договор страхования жизни № (л.д. 106-107).

Договор страхования заключен на основании Правил страхования жизни № 3 от 26.02.2021, являющихся неотъемлемой частью договора страхования.

По условиям договора страхования страховщиком является ООО «ВСК - Линия Жизни», страхователем/застрахованным лицом, - Баландина О.А., выгодоприобретателем - застрахованное лицо Баландина О.А., а в случае смерти застрахованного лица его наследник (наследники) по закону, страховые риски: смерть застрахованного (100% страховой суммы), установление застрахованному 1 группы инвалидности (100% страховой суммы), установление застрахованному 2 группы (75% страховой суммы), временная утрата общей трудоспособности застрахованного в результате несчастного случая (0,1% от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, продолжительностью не менее 15 дней), страховая сумма составляет 2000000 рублей. Срок действия договора страхования определен с 00-00 часов 30.12.2021 по 24-00 часов 29.12.2023 при условии оплаты страховой премии в порядке, предусмотренном договором страхования.

Страховая премия по договору составила 220000 рублей, была оплачена страхователем в предусмотренный договором срок, что сторонами не оспаривалось.

07.06.2024 Баландиной О.А. выдана справка медико-социальной экспертизы об установлении ей 2 группы инвалидности (л.д. 54).

08.08.2024 Баландина О.А. обратилась в адрес ООО «ВСК - Линия Жизни» с заявлением о наступлении страхового события, представив дополнительные документы (л.д. 72-76).

Письмом от 30.08.2024 ООО «ВСК - Линия Жизни» отказало Баландиной О.А. в выплате страхового возмещения, поскольку инвалидность установлена после окончания срока действия договора (л.д. 129).

Не согласившись с отказом в выплате страхового возмещения, Баландина О.А. обратилась с иском в суд.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон об организации страхового дела) страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Статья 942 Гражданского кодекса Российской Федерации к числу существенных условий договора страхования относит условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Пунктом 2 статьи 4 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" установлено, что объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней).

Пунктами 1, 2 статьи 9 указанного выше закона определено, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Таким образом, данной статьей, при страховании жизни или здоровья прямо предусмотрено, что страховой случай состоит в причинении вреда жизни и здоровью застрахованного лица.

Из представленных медицинских документов известно, что Баландина О.А. обратилась в ГБУЗ ПК Пермский краевой онкодиспансер с жалобами на боли в животе. 27.12.2023 Баландиной О.А. поставлен диагноз: ....... (л.д. 40).

В этот же день 27.12.2023 Баландиной О.А. выдано направление на консультацию в ....... для консультации и определения лечебной тактики (л.д. 41).

Из выписного эпикриза ....... следует, что Баландина О.А. находилась на стационарном лечении с 09.02.2024 по 17.02.2024 в отделение ........ В анамнезе заболевания указано следующее: пациентка считает себя больной с мая 2023 года, когда отметила боли в ......., обратилась за медицинской помощью по месту жительства. Выполнена ........ По данным исследования от 22.12.2023: ........ По данным от 27.12.2023: ....... (л.д. 43-46).

Из выписного эпикриза ГБУЗ ПК «.......» следует, что Баландина О.А. находилась на стационарном лечении с 01.03.2024 по 07.03.2024 с основным заболеванием - ....... (л.д. 47-48).

09.04.2024 врачами ГБУЗ ПК «.......» дано консультативное заключение, в котором указан клинический диагноз - ....... (л.д. 49).

03.06.2024 ГБУЗ ПК «.......» Баландиной О.А. выдано направление на медико-социальную экспертизу (л.д. 50-53).

07.06.2024 Баландиной О.А. выдана справка об установлении 06.06.2024 инвалидности ....... группы, причина инвалидности - общее заболевание (л.д. 54).

07.06.2024 разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (л.д. 58-71).

Из медицинских карт Баландиной О.А., поступивших по запросу суда из ГБУЗ ПК «.......» следует, что Баландина О.А. проходила лечение в онкологическом диспансере в период с 03.06.2024 по 17.06.2024, с 24.06.2024 по 08.07.2024, с 15.07.2024 по 29.07.2024, с 05.08.2024 по 19.08.2024, с 26.08.2024 по 09.09.2024, с 16.09.2024 по 30.09.2024.

Суд, проанализировав представленные медицинские документы, приходит к выводу, что ....... заболевание выявлено у Баландиной О.А. в декабре 2023 года.

Согласно общим положениям раздела 1 Правил страхования жизни №3 критическое заболевание - заболевание, впервые диагностировано врачом-специалистом в течение срока страхования и предусмотренное списком критических заболеваний в приложении 1 к Правилам (л.д. 109-122).

Согласно Приложению №1 к Правилам страхования жизни №3 к критическим заболеваниям относятся ....... Определение критического заболевания: ....... (л.д. 123-124).

Страховыми рисками являются предполагаемые события, на случай наступления которых осуществляется страхование (за исключением наступивших при обстоятельствах, перечисленных в п. 5 Правил), имевшие место в период действия договора (пункты 4.1 Правил).

Страховым случаем по настоящим Правилам является совершившееся событие, предусмотренное договором, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату (п. 4.2 Правил).

При наступлении страхового случая по рискам, указанным в п. 4.1.3-4.1.7 Правил, дополнительно предоставляется, в том числе, справка подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (п. 11.3 Правил).

Из Правил страхования следует, что датой наступления страхового события в случае установления инвалидности признается дата установления инвалидности согласно справке медико-социальной экспертизы, выданной застрахованному лицу; сроком страхования является временной период, определенный договором, в течение которого наступление страхового риска влечет за собой обязательства страховщика по страховой выплате.

Таким образом, судом установлено, что страховой случай имеет более сложный состав, включая в себя не только причиненный вред, но и дополнительное обстоятельство - выдачу застрахованному лицу справки медико-социальной экспертизы, тем самым предусматривая, что страховой случай наступает не в момент причинения вреда, а в момент, когда будет осуществлено дополнительное договорное обстоятельство - выдача соответствующей справки медико-социальной экспертизы.

Болезнь у Баландиной О.А., повлекшая установление ей ....... группы инвалидности, выявлена в декабре 2023 года, то есть в пределах срока договора страхования истца.

Справка медико-социальной экспертизы об установлении Баландиной ....... группы инвалидности выдана 07.06.2024, то есть за пределами срока договора страхования истца.

Между тем, учитывая, что такое дополнительное обстоятельство как выдача справки медико-социальной экспертизы может осуществляться после окончания срока действия договора страхования, в то время как вред причинен в период действия договора страхования, страхователь в результате присоединения к Правилам страхования жизни № 3, которое содержит не только явно несправедливое условие, но и условие, противоречащее норме статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации, может быть лишен не только страховой выплаты, но и судебной защиты.

Согласно п. 9 Обзора практики рассмотрения судами споров, возникающих из отношений по добровольному личному страхованию, связанному с предоставлением потребительского кредита (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 05.06.2019) определение группы инвалидности за пределами срока действия договора добровольного личного страхования в результате заболевания, возникшего в период действия договора добровольного личного страхования, не может служить основанием для отказа страховщика в выплате страхового возмещения.

Суд принимая во внимание, что при заключении договора страхования жизни наличие в соглашении сторон указания на дополнительные обстоятельства (в данном случае - выдача справки медико-социальной экспертизы) можно рассматривать лишь в качестве обстоятельства, подтверждающего факт причинения вреда здоровью, а действия компетентного учреждения по установлению инвалидности, как направленные на документальное удостоверение факта наличия у лица повреждений здоровья того или иного характера.

Факт установления истице ....... группы инвалидности, по заболеванию, впервые диагностированному в период действия договора страхования, ответчиком не оспаривался.

Доводы ответчика о том, что группа инвалидности установлена после окончания действия договора страхования, не могут быть приняты во внимание, поскольку при заключении договора страхования жизни наличие в соглашении сторон указания на дополнительные обстоятельства (в данном случае - выдача справки медико-социальной экспертизы) можно рассматривать лишь в качестве обстоятельства, подтверждающего факт причинения вреда здоровью, а действия компетентного учреждения по направлению застрахованного лица на медико-социальную экспертизу (без получения которого невозможна подача документов на установление инвалидности), как направленные на документальное удостоверение факта наличия у лица повреждений здоровья того или иного характера.

В связи с этим подача документов на установление инвалидности после истечения срока договора страхования не может служить основанием для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по заболеванию, ставшему основанием для установления истцу ....... группы инвалидности, а также учитывая его существование вне зависимости от его документального оформления.

Также судом учитывается, что условия договора страхования, не предусматривающие возможность признания случая страховым по заболеванию, наступившему в период действия договора страхования, в случае оформления подтверждающего инвалидность документа за пределами срока действия договора, применению в данном случае не подлежат в силу п. 1 ст. 16 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей".

Поскольку страховой случай - заболевание (впервые диагностированное), повлекшее установление инвалидности, наступило в период действия договора страхования, суд приходит к выводу о взыскании в пользу истца страховой выплаты в сумме 1500000 рублей.

В соответствии с ч. 1 ст. 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска, является установленный факт нарушения прав потребителя.

В силу абз. 2 ст. 151, п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

На основании ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", ст. ст. 151, 1101 ГК РФ, суд полагает возможным взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., в связи с нарушением ответчиком прав потребителя. Указанную сумму компенсации суд находит соразмерной компенсацией, учитывая характер нарушения прав потребителя, необходимость потребителя обращаться в суд для защиты нарушенного права. При определении размера денежной компенсации морального вреда суд учитывает все обстоятельства дела, степень вины ответчика в нарушении прав истца как потребителя, отсутствие физических страданий у покупателя, претерпевание им нравственных страданий в виде переживаний.

Согласно ч. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Согласно пункту 4 статьи 13 Закона о защите прав потребителей исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Иных оснований освобождения указанных лиц от ответственности за нарушение прав потребителя законом не предусмотрено.

Установив, что требования истца ответчиком в добровольном порядке не удовлетворены, суд приходит к выводу о взыскании с ООО «Ренессанс Жизнь» в пользу истца штрафа в размере 755000 рублей (1500000/2).

Согласно ст. 333.36 Налогового Кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции, а также мировыми судьями, освобождаются: истцы - по искам, связанным с нарушением прав потребителей.

Таким образом, с ответчика в доход местного бюджета с учетом удовлетворенных требований подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 16 000 руб. (15700 руб. по требованиям имущественного характера + 300 руб. по требованиям неимущественного характера)

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Иск Баландиной О.А. удовлетворить.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Ренессанс Жизнь» (ИНН 7725520440) в пользу Баландиной О.А. страховую выплату в размере 1500000 рублей, компенсацию морального вреда в размере 10000 рублей, штраф в размере 755000 рублей.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Ренессанс Жизнь» (ИНН 7725520440)» в доход бюджета государственную пошлину в размере 16000.

Решение в течение месяца со дня принятия в окончательной форме может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Кировский районный суд города Перми.

Судья И.В. Каменская

Мотивированное решение составлено 13 марта 2025 года.